為推進我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合制度）平穩(wěn)運行及健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《宣城市人民政府關(guān)于2018年實施省定33項民生工程和10項民生工程實事的通知》（宣政〔2018〕15號）等文件精神，制定本實施辦法。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以科學發(fā)展觀為指導(dǎo)，以保障參合農(nóng)民的利益為核心，完善政策措施，最大程度地惠及參合農(nóng)民，最大程度地方便參合農(nóng)民，進一步推進新農(nóng)合制度的完善與發(fā)展。

　　二、目標任務(wù)

　　建立和完善高效的管理經(jīng)辦體系、科學的籌資增長機制、合理的費用補償方案、方便的補償結(jié)算程序、有效的費用控制辦法、安全的基金監(jiān)管制度和分工協(xié)助的責任落實機制，鞏固新農(nóng)合制度的覆蓋面和補償受益面，進一步提高籌資標準和保障水平，落實精準扶貧醫(yī)療救助，擴大按病種付費病種范圍和醫(yī)療機構(gòu)范圍。

　　三、堅持以戶為單位自愿參合,擴大制度覆蓋面

　　各統(tǒng)籌地區(qū)參合率不低于96%。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，自愿參加戶籍所在地的新農(nóng)合。農(nóng)墾系統(tǒng)、農(nóng)林漁場以及各類開發(fā)區(qū)、風景區(qū)中屬于農(nóng)業(yè)人口的居民，按照自愿和屬地化原則參加當?shù)匦罗r(nóng)合。長期居住在當?shù)剞r(nóng)村但尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)移手續(xù)的農(nóng)民，可以參加居住地的新農(nóng)合。農(nóng)村戶籍的中小學生和少年兒童跟隨家長一起參加新農(nóng)合。

　　四、提高財政補助和農(nóng)民繳費標準，探索完善籌資機制

　　2018年，新農(nóng)合籌資標準提高到每人每年670元（如國家政策調(diào)整另行通知）。參合農(nóng)民個人繳納提高至180元；財政補助標準提高至490元，其中：涇縣、郎溪縣比照西部開發(fā)政策縣，中央財政補助356元，省財政補助119元，縣財政承擔15元；對其他縣（市、區(qū)），中央財政補助282元，省財政補助156元，縣財政承擔52元。鼓勵有條件的地方根據(jù)本地財力和農(nóng)民承受能力，適當提高地方財政補助和農(nóng)民繳費標準。積極探索符合當?shù)厍闆r、農(nóng)民群眾易于接受、簡便易行的新農(nóng)合個人繳費方式。

　　五、調(diào)整新農(nóng)合補償方案，提高住院大病補償待遇

　　各地要按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險統(tǒng)籌補償指導(dǎo)方案》（衛(wèi)基層秘[2015]643號）進一步完善各地的補償實施方案,合理設(shè)計不同類別醫(yī)療機構(gòu)的住院費用起付線和補償比例,引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診,確需住院的,首選當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)住院,對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病,進一步提高其補償比例,參合患者全年累計補償封頂線（不含大病保險補償及按病種付費重大疾病定額補償）提高至25萬元以上。鼓勵探索慢性病門診定點診治、分病種定額補償或保底補償，也可以在設(shè)立起付線的前提下，將起付線以上部分的費用補償比例提高到60%以上。鼓勵與引導(dǎo)參合農(nóng)民使用國家基本藥物,使用國家基本藥物的費用在原有補償?shù)幕A(chǔ)上再提高10個百分點給予補償。

　　六、全面普及門診統(tǒng)籌，擴大參合農(nóng)民受益面

　　2018年，繼續(xù)保持全市參合農(nóng)民都能在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和就近的村衛(wèi)生室獲得門診費用報銷。門診基金原則上按當年籌集基金的*90%* 20%予以安排。門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制，單次門診的可補償費用的補償比例達到50%左右，單次補償額度適當封頂。鼓勵探索普通門診補償試設(shè)“起付線”，起付線以上的費用達到55%以上。

　　七、進一步提高大病保險保障水平

　　堅持“以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、政策聯(lián)動”的基本原則，在新農(nóng)合大病保險全市覆蓋的基礎(chǔ)上，2018年，進一步鞏固完善新農(nóng)合大病保險制度，逐步提高統(tǒng)籌層次，逐步提高籌資水平和保障水平，大病保險人均籌資達到全市平均35元左右，分段補償比例最低不少于55%，并通過緊密銜接新農(nóng)合基本醫(yī)療保障及醫(yī)療救助等制度，有效減少參合大病患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

　　八、深化健康脫貧工作，助力精準扶貧

　　繼續(xù)做好貧困人口“三保障一兜底一補充”綜合醫(yī)保工作和我市部署的“5090”工程。繼續(xù)優(yōu)化貧困人口“三保障一兜底一補充”政策，優(yōu)化綜合醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算流程，確保貧困人口享受“三保障一兜底一補充”和“5090”優(yōu)惠政策得到精準落實，助力精準扶貧。按照《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障實施方案》、《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)方案》、《安徽省農(nóng)村貧困人口慢性病及重大疾病保障指導(dǎo)目錄》及《安徽省農(nóng)村貧困人口慢性病門診補充醫(yī)療保障實施方案》要求，對建檔立卡貧困人口在普惠的基礎(chǔ)上進一步提高基本醫(yī)保部分和大病保險部分補償待遇，支持健康脫貧工作。

　　九、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)院費用不合理增長

　　全市新農(nóng)合定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實行分級監(jiān)管、分級負責。各級衛(wèi)生部門對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為實施行政監(jiān)管，逐步建立和完善轉(zhuǎn)診制度，將定點醫(yī)療機構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入日常工作考核指標體系，考核結(jié)果與定點資格、協(xié)議簽訂等掛鉤，對其違規(guī)違紀行為按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。建立健全新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出機制，實行動態(tài)管理。完善新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥費用監(jiān)測和信息披露制度。各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部要建立健全合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費等方面的規(guī)范和制度，形成自覺的自律機制。

　　十、完善按病種付費機制，擴大按病種付費執(zhí)行率

　　進一步完善按病種付費政策措施，市、縣二級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)負責制定與完善本級新農(nóng)合按病種付費實施方案，負責動態(tài)調(diào)整本級按病種付費病種定額標準。積極探索并鼓勵將基金支出多、監(jiān)管難度大、以物理康復(fù)治療為主的病種，優(yōu)先納入按病種付費范圍。繼續(xù)開展實施市級醫(yī)院常見?。ㄊ侵缚h級醫(yī)院完全有能力診治的常見病種）按病種付費。全面推行縣級公立醫(yī)院已有臨床路徑病種的按病種付費工作。進一步擴大按病種付費病種范圍和醫(yī)療機構(gòu)范圍，逐步提高按病種付費出院病例占參合住院患者的比例。支持醫(yī)共體試點地區(qū)開展新農(nóng)合基金按人頭總額預(yù)算管理工作，具體按照省政府有關(guān)縣域醫(yī)共體政策執(zhí)行。

　　十一、嚴格執(zhí)行基金監(jiān)管制度，嚴格規(guī)范基金用途

　　執(zhí)行國家統(tǒng)一的財務(wù)會計制度,強化基金監(jiān)督管理和風險防控。新農(nóng)合基金全部納入財政專戶管理，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。完善縣、鄉(xiāng)、村三級定期公示制度，接受社會監(jiān)督。加強對基金籌集、管理和使用各環(huán)節(jié)的審計，審計結(jié)果依法向社會公開。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用補償，應(yīng)由政府另行安排資金的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目不納入新農(nóng)合補償范圍。

　　十二、簡化就診和補償流程，方便參合農(nóng)民就醫(yī)和補償

　　全面實現(xiàn)異地結(jié)算，方便參合農(nóng)民到市級、省級甚至省外醫(yī)療機構(gòu)就診報銷，在省市級定點醫(yī)療機構(gòu)及統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)全面推行“即時結(jié)報”。繼續(xù)開展跨省即時結(jié)報。定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定認真初審并墊付補償資金，醫(yī)院墊付的資金由患者所在地的新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)、財政部門定期結(jié)算并及時補還醫(yī)院。經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)藥費用要認真審核，對不符合新農(nóng)合補償規(guī)定的費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔，新農(nóng)合基金不予支付。

　　十三、加強管理經(jīng)辦隊伍建設(shè)，提高管理經(jīng)辦能力

　　按照精簡效能的原則，加強各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊伍建設(shè)。制定新農(nóng)合管理經(jīng)辦人員的崗位職責、工作規(guī)則和行為準則，建立健全管理經(jīng)辦人員管理、培訓(xùn)與考核制度。完善新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦能力與效率。實現(xiàn)所有參合農(nóng)民使用二代身份證就醫(yī)，進一步方便參合農(nóng)民報銷。

　　十四、積極配合政府開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合

　　根據(jù)省農(nóng)合辦統(tǒng)一安排，配合做好城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合工作。逐步實現(xiàn)基本醫(yī)保覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、基金管理、定點管理、醫(yī)保目錄的“六統(tǒng)一”。

　　十五、繼續(xù)開展商保公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)

　　繼續(xù)落實商業(yè)保險公司承辦大病保險工作，完善商業(yè)保險公司承擔大病保險機制。

　　十六、保障措施

　　（一）實行新農(nóng)合工作目標管理。新農(nóng)合制度的完善與發(fā)展直接關(guān)系到農(nóng)民利益，各級政府及相關(guān)部門應(yīng)將新農(nóng)合的組織領(lǐng)導(dǎo)、政策保障

　　總額預(yù)算管理、經(jīng)費投入等情況列入任期目標任務(wù)和年度目標任務(wù)，實行目標考核，并建立獎懲分明的考核機制。2018年民生工程新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作單項考核辦法另文印發(fā)。

　　（二）加快建立新型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系。加快實施農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，發(fā)揮農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)整體功能，建立農(nóng)村逐級指導(dǎo)與轉(zhuǎn)診體系，提升農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力，為新農(nóng)合制度完善與發(fā)展提供支持條件。

　　（三）開展新農(nóng)合工作評價與指導(dǎo)。市新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組繼續(xù)開展對各縣市區(qū)新農(nóng)合工作的評價，建立獎懲機制，對工作不力、存在問題的縣市區(qū)進行重點管理，促進新農(nóng)合制度健康可持續(xù)發(fā)展。

　　本方案自2018年1月1日起施行，由市衛(wèi)生計生委、市財政局負責解釋。