區(qū)醫(yī)保局2021年上半年工作總結及下半年

工作安排

一、上半年工作開展情況

（一）醫(yī)保脫貧成果與鄉(xiāng)村振興高質量有效銜接

一是完善困難人員分類資助參保政策，建立脫貧人口分類和數據實時共享與信息比對機制，實行動態(tài)管理。截至6月底，全區(qū)脫貧人口26608人已全部參加基本醫(yī)療保險，其中參加我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口有25937人，資助參保金額407.1萬元。二是實現脫貧人口省域范圍內基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算。常態(tài)化開展大排查，慢性病證實行“上門辦”“零材料辦”。截至6月底，我區(qū)貧困人口享受“351”報銷8596人次，醫(yī)療總費用3696.06萬元。享受“180”報銷23697人次，醫(yī)療總費用1314.63萬元，累計報銷金額為1274.4萬元，實際報銷比96.94%。共為90名脫貧人口辦理了慢性病證。三是實施基本醫(yī)保公平普惠保障政策，堅持大病保險對特困人員、低保對象和脫貧人口傾斜支付，持續(xù)夯實醫(yī)療救助托底保障。

（二）多層次待遇保障機制不斷得到完善

2021年1月1日起全面執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病保險市級統(tǒng)籌制度。實現城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助在本地醫(yī)療機構“一站式結算”。將“兩病”（高血壓糖尿?。┗颊哔Y格認定權限下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心），實現“兩病”政策落地惠民。

（三）打擊欺詐騙保維護基金安全堅持持續(xù)推進

開展學習貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》集中宣傳月活動，公開遴選15名社會人員擔任醫(yī)療保障監(jiān)督員，組織實施宣州區(qū)2020年下半年第三方病案審核工作，強化駐點督導，對區(qū)內定點醫(yī)療機構2019年以來醫(yī)保違規(guī)情況開展存量問題“清零行動”。2020年上半年，對全區(qū)95家定點醫(yī)療機構、196家村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）、244家定點零售藥店實現全覆蓋監(jiān)管。查處定點醫(yī)藥機構66家，約談整改44例，暫停結算3家，解除協(xié)議1家，終止結算1家，約談后主動申請中止結算1家，行政處罰1家，已扣減（追回）違規(guī)醫(yī)?；?span>48.8758萬元；依法扣除5名協(xié)議醫(yī)師積分。

（四）醫(yī)藥服務改革取得顯著成效

一是持續(xù)推進降價惠民藥品耗材工作，總節(jié)約費用1169.55萬元。其中，“抗癌藥”平均降幅52.49%，節(jié)約費用236.45萬元；“國談藥”平均降幅53%，節(jié)約費用682萬元；“冠脈支架”等四類國談高值耗材平均降幅75.49%，節(jié)約費用251.1萬元。二是積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化醫(yī)藥費用結構，進一步理順醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務比價關系。調整落實了公立醫(yī)療價格“護理費”等十項醫(yī)療服務價格工作。

（五）醫(yī)療保障公共服務實現有效提升

一是實現城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險全程網辦、城鄉(xiāng)居民線上自主繳費，引入醫(yī)保自助服務終端機，簡化慢性病證辦理、異地就醫(yī)報銷手續(xù)，實行智能化備案管理，實現234家定點零售藥店省內異地就醫(yī)聯網結算。二是結合黨史學習教育，成立領導組，出臺工作方案，在全區(qū)開展醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設。三是落實新冠肺炎臨時綜合保障服務，做好疫苗經費保障及新冠肺炎患者救治費用的醫(yī)保結算工作。

二、下半年工作安排

1、一是穩(wěn)定鞏固健康脫貧綜合醫(yī)療保障成效，切實防范化解因病返貧致貧。二是常態(tài)化做好信息比對，及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保我區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)中符合救助條件的脫貧人口屬性完全正確。三是按照省市統(tǒng)一部署，調整健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策等脫貧攻堅期內的超常規(guī)措施安排，發(fā)揮“三重保障”制度對特困人員、低保對象、脫貧人口等綜合保障作用。

2、進一步落實“兩病”門診用藥保障制度，完善門診用藥費用結算流程，確?！皟刹　被颊邞肀M享。按照市局部署，完成區(qū)域總額預算管理下的按病種點數付費省級試點工作。統(tǒng)籌推進基層醫(yī)療機構“同病同保障”按病種付費等改革工作。

3、持續(xù)深入貫徹落實基金監(jiān)管條例，扎實開展以“三假”為主線的專項整治，不斷拓展基金監(jiān)管渠道。

4、制度化常態(tài)化推動藥品帶量采購工作，落實醫(yī)?；痤A付，完善醫(yī)保支付標準，強化改革銜接，加強監(jiān)測調度，推進“國談藥”全覆蓋。

5、推進“互聯網+醫(yī)?！?，加強與政務服務中心的信息共享，實現更多的醫(yī)療保障政務服務事項“網上辦”“掌上辦”。強化窗口規(guī)范化建設，推廣綜合柜員制，實現“一窗受理、后臺審核、綜合出件”的服務目標。

宣州區(qū)醫(yī)療保障局

2021年7月19日