解讀人：宣州區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長  解讀時間： 2021年4月5日  

為加大對欺詐騙保行為的打擊力度，建立嚴密有力的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感。宣州區(qū)醫(yī)療保障局印發(fā)《2021年宣州區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》（宣區(qū)醫(yī)?！?span>2021〕28號）。

一、政策背景和依據

為貫徹落實黨中央、國務院及省委、省政府關于醫(yī)?；鸢踩ぷ鞯臎Q策部署，認真做好中央巡視反饋問題整改，深入推進新一輪“三個以案”警示教育，以整治醫(yī)療機構騙保問題為切入點，扎實在全區(qū)開展定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為全覆蓋專項治理工作，堅決剎住欺詐騙保不正之風。根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、安徽省醫(yī)療保障局《2021年全省定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》（皖醫(yī)保秘〔2021〕14號）、《關于做好2021年基金監(jiān)管工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕15號）、宣城市醫(yī)療保障局《2021年全市定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》等文件精神，結合我區(qū)實際，制定工作方案。

二、制定意義和總體考慮

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以人民健康為中心，堅持把基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的生命線，以太和醫(yī)療機構騙保案件為鏡鑒，提高認識，抓好落實，舉一反三，深挖徹改，敢于亮劍、勇于斗爭，堅決以“零容忍”的態(tài)度深挖徹查各類欺詐騙保問題，加快構建“不敢騙、不能騙”的長效機制，在全區(qū)范圍內扎實開展定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為全覆蓋專項治理工作，保護好人民群眾“看病錢”“救命錢”，以“踏石有印、抓鐵有痕”的工作作風，筑牢基金監(jiān)管為人民的“法律紅線”與“道德底線”，用恒心守初心得民心。

三、重要舉措

（一）學習教育。認真貫徹落實全省醫(yī)保定點醫(yī)療機構專項治理工作會議要求，開展理想信念和法紀教育，結合在全省開展以“四看四促”為主要內容的新一輪“三個以案”警示教育，部署全區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構干部職工深入學習習近平新時代中國特色社會主義思想、十九屆四中、五中全會和十九屆中央紀委四次、五次全會精神、《中國共產黨紀律處分條例》《黨委（黨組）落實全面從嚴治黨主體責任規(guī)定》；學習貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，4月份組織開展 “宣傳貫徹條例、加強基金監(jiān)管”集中宣傳月活動，開展形式多樣、深入人心的宣傳活動，舉辦《條例》等法律法規(guī)政策培訓班，加大對專項治理工作的宣傳力度，向社會公布舉報方式、公開專項治理內容、通告工作進展，引導公眾正確認知、主動參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。

（二）自查自糾整改。各定點醫(yī)療機構認真對照本方案工作重點內容，積極組織開展自查自糾和整改落實，并將自查自糾違規(guī)資金上繳至指定賬戶，整改情況以書面形式報送至區(qū)醫(yī)保局。

（三）現場檢查全覆蓋。統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保服務中心、區(qū)職工醫(yī)保服務中心、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院及商辦保險經辦機構力量，對轄區(qū)內全部等級以上定點醫(yī)療機構 2020年6月1日至2021年5月25日醫(yī)保政策執(zhí)行情況開展現場檢查。其中，對“三假”（假病人、假病情、假票據）問題治理可以追溯到 2019 年，并貫穿到全年基金監(jiān)管工作中。

（四）存量問題清零。將區(qū)醫(yī)保局組建以來至 2020年12月底，經專項檢查、信訪舉報、審計移交問題線索以及自查自糾發(fā)現但未查處完結的問題，進行整改銷號，存量清零；要逐項清查、建立臺賬，并明確責任人員、時間表和路線圖。5月10日前，對歷史問題清零工作進展情況進行全面總結報局黨組會，并形成書面材料報送宣城市醫(yī)保局。

（五）聯合督查檢查。聯合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)紀委監(jiān)委駐衛(wèi)健委紀檢組成立專項檢查組，對2020年度醫(yī)?；鹬Ц杜琶?span>10 位的、有舉報投訴的、前期“回頭看”專項治理違規(guī)問題突出的、醫(yī)療次均費用及總費用顯著增長的定點醫(yī)療機構進行重點督查檢查。

（六）迎接省、市級抽查檢查階段。區(qū)醫(yī)療保障部門在做好現場檢查全覆蓋和聯合督查抽查工作的同時，認真做好迎接安徽省醫(yī)保局及宣城市醫(yī)保局組織的抽查檢查。

（七）總結完善階段。認真總結專項治理中的好經驗、好做法，把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，并于 11月5日前將專項治理情況報告及相關典型案例形成專題報告上報宣城市醫(yī)保局和區(qū)委區(qū)政府、區(qū)紀委監(jiān)委。

四、創(chuàng)新舉措及下一步工作 

(一)深入開展“三假”專項整治。以太和騙保案為鑒，聚焦“三假”欺詐騙保問題，深入開展專項整治。結合欺詐騙保信訪、舉報案件查處，將“三假”專項整治貫穿融入到全年各項基金監(jiān)管工作中，通過日常監(jiān)督檢查、現場檢查、聯合檢查等多種形式，深入查處以上問題。經查實定點醫(yī)藥機構存在欺詐騙保行為的，由區(qū)醫(yī)療保障局依法依規(guī)進行處罰；涉及其他行業(yè)違規(guī)線索的，及時移交相關行業(yè)部門處理；涉嫌犯罪的，按照相關規(guī)定移送司法機關；發(fā)現單位、公職人員和黨員涉嫌違紀或者職務違法、職務犯罪的問題線索，按相關規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關。強化公開曝光，確保專項治理公開透明。扎實開展欺詐騙保典型案例的收集和線索征集工作，依托政府門戶網站、新聞媒體等渠道，及時公開曝光典型案例，發(fā)現一起、曝光一起、舉報投訴經查實，營造社會公眾積極參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管的良好氛圍。

（二）強化日常監(jiān)管，常態(tài)化開展全覆蓋現場檢查。2021年，繼續(xù)將全覆蓋現場檢查作為重點任務，在全區(qū)范圍內開展全覆蓋監(jiān)督檢查機制，提高監(jiān)管效能。重點對2020年打擊欺詐騙保專項整治監(jiān)督檢查中發(fā)現的違規(guī)問題，如違規(guī)收費、超標準收費、串換項目、虛增收費。省市各項醫(yī)保政策及醫(yī)保服務協(xié)議執(zhí)行情況及與定點醫(yī)藥機構簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議的執(zhí)行情況開展持續(xù)監(jiān)管。

（三）創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。加快智能監(jiān)控建設。推動醫(yī)保費用結算從人工抽查審核向全面智能審核轉變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉變。穩(wěn)步推進視頻監(jiān)控、大數據分析等新技術應用。探索推行以遠程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預警防控為特征的非現場監(jiān)管，提升監(jiān)管精準化、智能化水平。   

（四）強化部門協(xié)同。認真落實我區(qū)基金監(jiān)管工作，積極主動協(xié)調衛(wèi)生健康、審計、紀委監(jiān)委、公安等部門，組織開展聯合檢查。強化基金監(jiān)管結果應用，分別建立向公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀委監(jiān)委欺詐騙保案件移送機制，強化聯合懲戒，提升震懾效果。