一、2023年工作開展情況

（一）穩(wěn)待遇，讓群眾“多保障”。2023年，全區(qū)城鎮(zhèn)職工參保93460人，參保率達98%，累計征繳34226.89萬元。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例達94%以上，慢性病門診費用報銷比例達85%，普通門診費用平均報銷比例達55%；城鄉(xiāng)居民參保605599人，參保率達99%,累計征繳60319.74萬元。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例達75%以上，普通門診費用平均報銷比例達55%。堅持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時，增強對困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。截至2023年11月底，全區(qū)79794人次享受醫(yī)療救助待遇，救助金額3609.83萬元。

（二）推改革，讓群眾“少花錢”。一是率先試行門診慢性病年度按病種結(jié)合人頭付費改革。自6月1日實施以來，納入改革的26個病種總醫(yī)藥費用同比下降達7.04 %，平均次均費用下降11.78%，統(tǒng)籌基金支出下降7.42%。規(guī)范實施城鄉(xiāng)居民部分病種“同病同保障”,對在區(qū)外非即時結(jié)報縣級（含）以上醫(yī)療機構(gòu)就診的38組常見病實行按病種定額補償。實施區(qū)域總額預算管理下的DRG點數(shù)付費工作，同步配合開展精神障礙患者住院按床日付費、康復類患者住院按床日付費等支付方式改革。二是持續(xù)擴大藥品集采覆蓋面，落地實施帶量采購藥品累計450種。全面落地完成宣州區(qū)2023年度八個批次275種集采藥品約定采購量任務(wù)，總量完成五批次高值醫(yī)用耗材約定采購量任務(wù)。三是落細落實口腔種植專項治理任務(wù)。單顆常規(guī)種植牙較集采前平均降幅40.97%，為患者節(jié)約費用超230萬元。及時修訂完善116項醫(yī)療服務(wù)價格項目，取消進口加成，停用3項醫(yī)療服務(wù)價格項目，并進行掛網(wǎng)公示和信息系統(tǒng)更新維護。四是完善職工醫(yī)保門診共濟制度，及時將3家定點零售藥店及3家未定級定點醫(yī)療機構(gòu)納入職工門診統(tǒng)籌報銷結(jié)算。

（三）強監(jiān)管，讓群眾“多放心”。一是扎實推進全覆蓋檢查、日常監(jiān)管、重點領(lǐng)域?qū)ｍ椪?、醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治等工作。截至12月中旬，已完成我區(qū)581家定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查及73家次定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)問題處理工作，追繳醫(yī)?；?span>724.2787萬元。已辦結(jié)行政處罰案件2起，正在辦理中2起，行政罰款26.6218萬元，向行業(yè)主管部門移交、通報問題7例，依法扣除8名協(xié)議醫(yī)師積分。二是大力推進智能審核和監(jiān)控，通過事前提醒、事中預警、事后審核，攔截“明確”違規(guī)行為，提示“可疑”違規(guī)行為。截至12中旬，51家符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)已全部接入智能監(jiān)控系統(tǒng), 事前提醒攔截2758條違規(guī)信息。三是持續(xù)組織開展醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳月活動。宣傳月期間，共開展政策法規(guī)培訓26場，戶外宣傳3次，印制發(fā)放宣傳海報2000余張、折頁10000余份。四是針對定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保政策執(zhí)行和報銷流程中出現(xiàn)的問題和困難，建立問題“臺賬”，涉及34個方面108條問題,注重在日常審核、稽核工作中加強結(jié)果運用，提升監(jiān)管質(zhì)效。

（四）優(yōu)服務(wù)，讓群眾“少跑腿”。持續(xù)推動就醫(yī)購藥“碼上辦”，截至11月底，全區(qū)醫(yī)保電子憑證激活率達79.53%，使用率達53.83%。簡化備案手續(xù)，縮短報銷時限，建立大額醫(yī)療費“綠色通道”支付制度。實現(xiàn)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院線上辦理，開展門診慢特病線上申報和鑒定工作。截至12月中旬，門診慢特病網(wǎng)上申請審核通過3941條。持續(xù)開展“走基層、聽意見、解難題”活動。截至11月底，收集意見建議92條次，亟待解決問題81個，已解決問題81個。開展醫(yī)保政策“大宣傳”活動,截至11月底，深入鎮(zhèn)村、企業(yè)現(xiàn)場舉辦宣傳活動30次，“面對面”“手把手”宣傳指導10000余人次，發(fā)放政策宣傳彩頁40000余份。舉辦現(xiàn)場培訓會2期，醫(yī)?！霸普n堂”開課6期，培訓人數(shù)1500余人次。夯實“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”基層建設(shè)，對水陽鎮(zhèn)、楊柳鎮(zhèn)、周王鎮(zhèn)云峰村綜合服務(wù)中心實施醫(yī)保窗口標準化建設(shè)。

二、2024年工作安排

（一）完善多層次醫(yī)保體系。助力城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌。加大擴面征繳力度，落實統(tǒng)模式改革要求，提高基本醫(yī)保參保率。完善大病保險和醫(yī)療救助制度，梯次減輕患者費用負擔。持續(xù)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興，健全完善防范化解因病致貧返貧長效機制。繼續(xù)支持安徽“惠民?！钡壬虡I(yè)保險發(fā)展，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接。

（二）拓展多方位改革思路。在原城鄉(xiāng)居民38個病種“同病同保障”政策基礎(chǔ)上，結(jié)合我區(qū)實際，擴大病種實施范圍。推深做實基本醫(yī)保門診慢性病按病種結(jié)合人頭付費改革。配合市級醫(yī)保部門開展康復患者按床日付費、基層醫(yī)療機構(gòu)“日間病床”及“日間手術(shù)”付費改革相關(guān)工作。以落實國家、省級談判藥品（耗材）集中采購和使用為突破口，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，有效增強“三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理”的效果。進一步提高集采精細化管理水平，著力提高報量準確性，強化落實優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

（三）構(gòu)建多維度監(jiān)管體系。常態(tài)化開展日常檢查，聚焦專項整治重點領(lǐng)域。推進大數(shù)據(jù)監(jiān)管，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。強化社會監(jiān)管，針對性開展醫(yī)保基金法律法規(guī)宣傳。加強與衛(wèi)健、市場監(jiān)管等行業(yè)主管部門及紀檢、司法部門對接，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，完善行刑銜接、行紀銜接。

（四）展現(xiàn)多元化醫(yī)保服務(wù)。深化“放管服”改革，落實7項醫(yī)保事項“同城通辦”，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、生育保險待遇核定與支付等事項“跨省通辦”辦理，深度融入推動長三角醫(yī)療保障一體化高質(zhì)量發(fā)展。推進醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設(shè)工作向基層延伸，將“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”由全域標準化建設(shè)向深度推進。與“千村引領(lǐng)  萬村升級”工程相結(jié)合、與“和美鄉(xiāng)村建設(shè)年”相融合，建設(shè)項目優(yōu)先向精品示范村傾斜，做細做實22項鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦事項及12項村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦事項。